O Acidente Vascular Cerebral (AVC), tanto na sua forma isquêmica (quando entope uma artéria e o sangue não chega ao tecido cerebral) quanto hemorrágica (quando rompe um vaso cerebral e o sangue agride a região), depois de passada a fase aguda (onde buscamos limitar os danos), passamos para um tratamento profilático para evitarmos novos eventos, e de tratamento das sequelas.

O mais observado pelo paciente e sua família, justamente por ser o mais visível, são as alterações motoras. Contudo, esses pacientes também apresentam alterações sensitivas. Entre 40 e 50% dos pacientes vítimas de AVC têm dor, mas geralmente este sintoma não é observado, tanto por profissionais de saúde, quanto pelos cuidadores.

O tratamento pós-AVC

Tanto as sequelas motoras, quanto as sensitivas possuem tratamento. A base deste é a reabilitação, que atua no sentido de reduzir ambos os problemas.

Inicialmente, optamos pelos medicamentos, antes de buscar terapêuticas mais invasivas, como as infiltrações e, por fim, os tratamentos neuromodulatórios.

Neuromodular consiste em modificar um equilíbrio presente no corpo. Um bom exemplo é caso da modulação em dor, onde o corpo tenta manter um equilíbrio entre estímulos inibitórios e excitatórios de dor. A modulação atua, dependendo de como a utilizamos, desviando a balança para um dos lados.

A neuromodulação na dor central pós-AVC

Nos casos de dor central pós-AVC, que ocorre entre 8 a 25% dos casos, o tratamento neuromodulatório é possível1. Nesses pacientes, costuma ocorrer uma lesão de áreas de sensibilidade do encéfalo. Por este motivo, eles passam a apresentar um desequilíbrio entre inibição e excitabilidade da dor.

Chamamos este quadro de desaferentação, onde a área que está com a sensibilidade alterada (normalmente metade do corpo), paradoxalmente passa a apresentar uma dor, normalmente em queimação e aperto, que também pode ser em choque, com formigamento, dormência e sensibilidade ao toque.

A neuromodulação nos sintomas motores

Já os sintomas motores nesses pacientes são a perda de força e a espasticidade (enrijecimento). Esses sintomas ocorrem por lesão das vias sensitivas encefálicas. Além da lesão direta da via, como se fosse danificado um cabo de energia, há uma competição entre os hemisférios cerebrais: quando um lado está afetado, o outro lado o bloqueia ainda mais.

A atuação da neuromodulação é útil neste sentido: tratar o desequilíbrio entre os hemisférios cerebrais e facilitar a plasticidade neuronal, com a reabilitação2.

Formas de neuromodulação nas sequelas do AVC

A neromodulação pode ser feita da seguinte maneira:

A estimulação cortical, transcraniana (sem cirurgia) ou por implante de eletrodo (com cirurgia), atua tanto na motricidade quanto na dor.

O princípio de atuação na dor é aumentar a função de vias que atuam no bloqueio da dor. Já sua atuação na motricidade (perda de força e espasticidade) ocorre por inibição do lado saudável e estímulo ao lado doente, para que o lado saudável deixe de bloquear o lado doente e esse possa desenvolver melhor as funções residuais que ainda possua3.

A estimulação transcraniana possui um efeito temporário, tendo que ser repetida com uma frequência, a depender da resposta (mensal, semanal ou diária). Para os casos de dor responsivos à estimulação transcraniana, pode ser realizado o implante de eletrodo de estimulação cortical, via cirurgia, com 80% de melhora4. Com isso, a estimulação atua de forma constante, não tendo o paciente que realizar seguidas sessões, por tempo prolongado.

Implantes de bomba de infusão de baclofeno

Nos casos de espasticidade, após se esgotarem as medidas menos invasivas, há a possibilidade dos implantes de bomba de infusão de baclofeno. Alguns pacientes não toleram o aumento da dose da medicação por via oral e outras medidas, como a injeção de toxina botulínica, já não apresentam mais benefícios.

O baclofeno, quando injetado diretamente no espaço intratecal (na coluna), precisa de uma dose bem menor para sua ação, resultando assim em menos efeito colateral e maior tolerância ao aumento da dose.

Mesmo com essas modalidades de neuromodulação disponíveis, o tratamento base das complicações pós-AVC é a reabilitação. Esses são tratamentos adjuvantes (complementares), que tentam tornar mais produtivas e confortáveis as sessões de reabilitação.

Referências

1 – O’Brien AT, Amorim R, Rushmore RJ, Eden U, Afifi L, Dipietro L, Wagner T, Valero-Cabré A. Motor Cortex Neurostimulation Technologies for Chronic Post-stroke Pain: Implications of Tissue Damage on Stimulation Currents. Front Hum Neurosci. 2016 Nov 9;10:545. eCollection 2016

2 – Calford MB, Tweedale R. Interhemispheric transfer of plasticity in the cerebral cortex. Science 1990;249(4970): 85-807

3 – Araújo HA, Iglesio RF, Correia GSC, Fernandes DTRM, Galhardoni R, Marcolin MA, Teixeira MJ, Andrade DC. Estimulação magnética transcraniana e aplicabilidade clínica: perspectivas na conduta terapêutica neuropsiquiátrica. Rev Med (São Paulo). 2011 jan.-mar.;90(1):3-14

4 – Chronic motor cortex stimulation for the treatment of central pain. Tsubokawa T, Katayama Y, Yamamoto T, Hirayama T, Koyama S. Acta Neurochir Suppl (Wien). 1991;52:137-9.

Como a Neuromodulação pós-AVC Pode Ajudar na Reabilitação
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